围术期体温管理——从风险识别、温度调控到全程监测的全景指南

围术期低体温一个被低估的临床问题：围术期低体温是指由于围术期非医疗目的导致患者核心体温低于36℃的一种临床现象。正常情况下，机体体温调节中枢可将核心温度维持在37℃左右。然而，麻醉引起的体温调节障碍、寒冷的手术室环境和皮肤暴露，使大多数未进行保温的手术患者体温降低。围术期低体温发生率高达7%～90%，可导致诸多不良结局。2022年，国家麻醉专业质量控制中心已将全身麻醉术中体温监测率、术中主动保温率、麻醉手术期间低体温发生率、麻醉恢复室入室低体温发生率纳入麻醉专业医疗质量控制核心指标。

围术期低体温的危险因素：围术期意外低体温的发生风险与患者自身情况、麻醉、手术、环境温度、围术期用药、保温状态等多重因素相关。《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》将危险因素归纳为四大类：患者因素、手术因素、麻醉因素（包括药物因素）、环境因素以及是否干预等。常见的预测因子包括年龄、体质指数（BMI）、基础体温、输液/补液量、手术室温度、麻醉时间、手术时间等。了解这些危险因素是实施精准体温管理的第一步。

年龄——最不可忽视的低体温风险因素

年龄是围术期低体温的独立危险因素。年龄＞60岁的患者围术期低体温发生率更高，体温恢复时间也更长。老年人机体功能衰退，体温调节能力下降，加之手术应激、失血及疼痛等因素，低体温风险显著增加。另一方面，婴幼儿尤其是早产和低体质量儿，因体温调节机制尚未发育完善，更易发生低体温。研究表明，年龄每增加1岁，术中低体温的风险相应升高。在临床实践中，年龄是术前风险评估中最基础、最直观的指标。

BMI与体脂——胖与瘦的体温风险差异

BMI＜25 kg/m²是围术期低体温的独立危险因素。BMI＜18.5 kg/m²的患者低体温发生率明显高于BMI≥18.5 kg/m²的患者。其原因在于：BMI与体脂含量相关，高BMI患者脂肪含量较高，体表热量传播减少，核心体温与体表温度差值减小；而低BMI患者更易发生围术期低体温。超重患者存在矛盾结论——BMI越大，热量散失越快，但肥胖患者由于脂肪保护作用，体表散热减少。此外，内脏型肥胖患者的腰臀比可作为腔镜手术低体温发生的危险因素之一。

术前状态决定术中风险

基础体温是影响围术期低体温的独立高风险因素。术前体温偏低的患者围术期低体温发生风险明显增高。入室体温＜36.0℃是术中低体温的独立危险因素。合并代谢性疾病可影响体温调节功能，如糖尿病合并神经病变的患者围术期低体温发生风险增加。合并代谢性疾病如糖尿病神经病变的患者，围术期低体温发生风险显著升高。因此，术前全面评估患者的基础体温和合并症，是识别高危人群的关键环节。美国麻醉医师协会（ASA）分级是评估围术期低体温风险的重要指标。ASA Ⅱ级以上的患者低体温发生率高于ASA Ⅰ级患者，且ASA分级越高，围术期低体温发生风险越高。ASA分级反映了患者的整体身体状况和手术耐受能力，分级越高意味着患者的基础健康状况越差，体温调节储备越有限。一项针对后路腰椎椎间融合术患者的研究证实，ASA评分较高是术中低体温的独立危险因素。术前ASA分级评估应成为体温风险筛查的常规项目。

多数择期手术患者术前禁食禁饮时间均超过指南推荐的“6-4-2”小时。过度禁食禁饮不仅给患者带来身心不适，还会造成生理功能紊乱，导致低体温、低血压等。术前禁食时间＞12小时是全麻腹腔镜卵巢肿瘤切除术患者麻醉复苏室低体温发生的独立危险因素。术前禁食禁饮时间延长可能导致机体能量储备不足、产热减少。临床应严格遵循加速康复外科（ERAS）理念下的术前禁食指南，避免不必要的长时间禁食。

麻醉因素：全身麻醉药（吸入麻醉剂如七氟烷、地氟烷，静脉麻醉药如丙泊酚等）会以剂量依赖方式影响体温调节。全身麻醉联合区域阻滞、长时间麻醉均显著增加低体温风险。麻醉时长≥3小时是麻醉复苏室低体温发生的独立危险因素。麻醉时间＞4小时是全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温的独立危险因素。麻醉方式的选择和麻醉时间的控制，直接影响患者的体温稳态。患者手术后麻醉苏醒室低体温的总发生率为22.0%。单因素分析发现，性别、年龄、BMI、手术类型、麻醉类型、输液量、手术时长、手术室环境温度、输血情况、出血量均与低体温发生有关。全麻腹腔镜卵巢肿瘤切除术患者麻醉复苏室低体温发生率高达31.6%。麻醉恢复室入室低体温发生率已被纳入国家麻醉专业医疗质量控制核心指标。

术后低体温的保护因素：高BMI和体重是术后低体温的保护因素。BMI＞24 kg/m²和入室体温≥36.5℃是胸腔镜术后患者麻醉复苏室低体温的保护因素。高BMI、术前早晨高基础体温、低估计出血量与术后低体温风险降低相关。麻醉复苏室使用医用升温毯、初始室温控制较高是低体温的保护因素。识别保护因素有助于制定针对性的预防策略。围术期低体温的防治需要贯穿术前、术中和术后全程。术前应识别高危患者并实施预保温；术中应采用复合保温策略，综合运用加温毯、液体加温仪、环境温度调控等措施；术后应持续监测体温，PACU中每15～30分钟测量一次。基于低体温预防的清单式管理是一种集术前、术中以及术后恢复、护理为一体的护理模式，核心在于整体规划、细化量化、提前预防。从风险识别到精准干预，围术期低体温的全程管理正是患者安全水平持续提升。